Modelo de Informação
Contexto
Modelo de Informação Registro de Atendimento Clínico, ou simplesmente RAC, é o registro de dados essenciais de uma consulta clínica realizada a um indivíduo no âmbito da atenção básica, especializada ou domiciliar (atendimento diário).
O RAC apresentará informações relacionadas ao acompanhamento do paciente como aferições, diagnósticos e/ou problemas avaliados, exames, procedimentos, pequenas cirurgias e desfecho.
A primeira versão do Modelo Informacional do Registro de Atendimento Clínico foi publicada pela Resolução CIT nº 33 , de 22 de março de 2018.
Esta versão teve sua revisão iniciada pelo DATASUS em 2020, com o apoio do HAOC (PROADI SUS).
Em 2021 foi realizada uma nova revisão pelo DATASUS e SAPS, com o apoio do Hospital Israelita Albert Einstein – HIAE (PROADI –SUS).
Foram realizadas reuniões Técnicas para consenso com convidados membros do CGSD, SBIS, ABNT, HL7 e Técnicos DATASUS (03/12/2021, 15/12/2021, 01/02/2022, 18/02/2022 e 04/03/2022).
O último envio para aprovação do CGSD foi no dia 23/03/2022.
Foi realizada deliberação do MI na segunda reunião do CGSD no dia 25/03/2022, e encaminhado o MI para desenvolvimento computacional.
Especificação
| NÍVEL | CARDINALIDADE | SEÇÃO/ITEM | TIPO DE DADOS | CONCEITO/OBSERVAÇÕES (REGRAS DE NEGÓCIO) | CONTEÚDO (CODE SYSTEM / VALUE SET) | OBSERVAÇÕES |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | [1..1] | Identificação do indivíduo | Seção | RN01: O documento deve trazer um identificador nacional do indivíduo. Se não houver nenhum dos dois possíveis (CNS ou CPF), dever ser obrigatório o preenchimento do bloco Identificação por dados demográficos. | - | - |
| 2 | [1..1] | Identificador Nacional do Indivíduo | Caracteres numéricos | Identificação unívoca dos usuários das ações e serviços de saúde, mediante número único válido em todo o território nacional, sendo: - Cartão Nacional de Saúde (CNS); - Cadastro de Pessoa Física (CPF). RN01: A validação do identificador nacional do indivíduo deve ser feita junto ao CADSUS. RN02: Se o campo vier preenchido com CPF e o indivíduo não possuir CNS correspondente, necessita ser criado. | ||
| 2 | [0..1] | Identificação por dados demográficos | RN03: Na hipótese de não ser possível a identificação por um dos identificadores nacionais acima, os campos do bloco de dados demográficos serão usados como parâmetros de pesquisa para a identificação do indivíduo e eventual atribuição de um CNS. | |||
| 3 | [1..1] | Nome completo | Sequência de caracteres alfanuméricos | |||
| 3 | [0..1] | Nome social | Sequência de caracteres alfanuméricos | |||
| 3 | [1..1] | Nome completo da mãe | Sequência de caracteres alfanuméricos | |||
| 3 | [1..1] | Data de nascimento | Data | Conforme ISO 8601. | ||
| 3 | [1..1] | Sexo | Texto codificado | Masculino; Feminino; Ignorado | Value set - Sexo (Simplifier RNDS) | |
| 3 | [0..1] | País de nascimento | Texto codificado | RN04: Obrigatório se país estrangeiro. | Code System - País (Simplifier RNDS) | |
| 3 | [0..1] | Município de Nascimento | Texto codificado | RN05: Preenchido somente se o país de nascimento for Brasil. | Code System Divisão Geográfica do Brasil (Simplifier RNDS); | |
| 2 | [0..1] | Endereço | Sequência de caracteres alfanuméricos | RN06: Preenchido somente se o país de nascimento for Brasil. | ||
| 1 | [1..1] | Caracterização do atendimento | ||||
| 2 | [1..1] | Identificador do Estabelecimento de saúde | Caracteres numéricos | Identificação unívoca do estabelecimento de atendimento, mediante número único válido em todo o território nacional, sendo: - Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES). | ||
| 2 | [1..1] | Procedência | Texto codificado: Ordem Judicial; Retorno; Demanda espontânea; Demanda Referenciada | Identifica o serviço que encaminhou o indivíduo ou a sua iniciativa/de seu responsável na busca pelo acesso ao serviço de saúde. | ||
| 2 | [0..1] | Identificação da equipe de saúde | Caracteres numéricos. | Número válido do Identificador Nacional de Equipe (INE) no CNES. | ||
| 2 | [1..1] | Data e hora do atendimento | Data e hora | Conforme ISO 8601. Data e hora da aceitação do indivíduo para início do atendimento. | ||
| 2 | [1..1] | Modalidade assistencial | Texto codificado: Atenção Básica; Ambulatorial Especializada; Atenção Domiciliar; Atenção Psicossocial; Atenção à Urgência/Emergência | Classificação do contato com o serviço de saúde de acordo com as especificidades do modo, local e duração do atendimento. | ||
| 2 | [1..1] | Caráter de atendimento | Texto codificado: Consulta agendada; Consulta agendada programada: cuidado continuado; Demanda espontânea (DE): consulta no dia; Demanda espontânea (DE): atendimento de urgência | Identifica o contato assistencial de acordo com a prioridade de sua realização. | ||
| 2 | [1..1] | Profissionais do atendimento | ||||
| 3 | [1..N] | Profissional | ||||
| 4 | [0..1] | Nome do profissional | Texto livre | |||
| 4 | [1..1] | Número do conselho do profissional atendente | Caracteres numéricos | Indica o número do conselho do profissional atendente | ||
| 4 | [1..1] | Conselho do profissional atendente | Texto Codificado | Indica a entidade de conselho do profissional atendente (CRM, CRF, CRO,...) | ||
| 4 | [1..1] | UF do conselho do profissional atendente | Texto Codificado | Indica a UF do Conselho do Profissional atendente | ||
| 3 | [1..1] | Identificador do profissional atendente | Caracteres numéricos | Identificação unívoca do profissional prescritor, mediante número único válido em todo o território nacional, sendo: - Cadastro de Pessoa Física (CPF). RN08: Validar junto ao CADSUS. | ||
| 4 | [1..1] | Ocupação do profissional | Texto codificado por terminologia externa: CBO TEM | Atividade desempenhada pelo profissional que realizou o atendimento. | ||
| 4 | [1..1] | É o responsável pelo atendimento? | Texto codificado: Sim; Não | |||
| 1 | [0..1] | Motivo do atendimento | ||||
| 2 | [0..N] | Motivo do atendimento estruturado | ||||
| 3 | [1..1] | Terminologia que descreve o motivo do atendimento | Texto codificado | CID; CIAP | Identificador da terminologia que será utilizada para descrever o motivo de atendimento. | |
| 3 | [1..1] | Código do motivo do atendimento | Texto codificado por terminologia externa: cid-9; cid-10; cid-11; ciap-1; Ciap-2 | |||
| 2 | [0..1] | Declaração subjetiva do indivíduo para o atendimento | Texto livre | |||
| 1 | [0..1] | Observações | ||||
| 2 | [0..1] | Sinais vitais | ||||
| 3 | [0..1] | Pressão Arterial | ||||
| 4 | [1..1] | Sistólica | Caracteres numéricos | Quantidade indicada de 0 a 1000 | ||
| 4 | [1..1] | Unidade de medida da Pressão arterial Sistólica | Texto codificado | mmHg | ||
| 4 | [1..1] | Diastólica | Caracteres numéricos | Quantidade indicada de 0 a 1000 | ||
| 4 | [1..1] | Unidade de medida da Pressão arterial Diastólica | Texto codificado | mmHg | ||
| 4 | [0..1] | Posição do indivíduo na aferição | Texto codificado: Em pé; Sentado; Reclinado; Deitado; Deitado com inclinação para esquerda | Indica a posição do indivíduo no momento da aferição da pressão arterial. | ||
| 4 | [0..1] | Local de aferição | Texto codificado: Braço direito; Braço esquerdo; Coxa direita; Coxa esquerda; Pulso direito; Pulso esquerdo; Tornozelo direito; Tornozelo esqueerdo; Dedo da mão; Dedo do pé | Identifica qual parte do corpo humano foi utilizada para aferir a pressão arterial. | ||
| 2 | [0..1] | Medições | ||||
| 3 | [0..1] | Peso | Caracteres numéricos | Quantidade indicada de 0 a 1000 | Tipo de mensuração | |
| 4 | [1..1] | Unidade de medida do peso | texto codificado por HL7 FHIr (http://hl7.org/fhir/ValueSet/ucum-bodyweight) kg; lb_av; g | Kg; g | Unidade de medida do peso utilizada para medição. | |
| 3 | [0..1] | Posição em relação à gravidade | texto codificado: (LOINC -https://loinc.org/8361-8/ehttps://loinc.org/8352-7) | De pé, sentado ou deitado | De acordo com lista LOINC de padronização de informação, determinar como a mensuração foi realizada. (de pé, deitado, sentado) | |
| 3 | [0..1] | Roupas usadas durante a medição | texto codificado: loinc.org/8352-7/ | Roupa íntima ou menos Roupas de rua, sem sapatos Roupas e sapatos de rua | De acordo com lista LOINC de padronização de informação, determinar como a mensuração foi realizada. (roupas usadas durante a medição) | |
| 3 | [1..1] | Origem da medição | texto codificado: | Medido (3141-9); Relatado (3142-7) | Informar se o peso foi aferido no atendimento ou relatado. | |
| 3 | [0..1] | Altura | Caracteres numéricos | Quantidade indicada de 0 a 1000 | ||
| 4 | [1..1] | Unidade de medida da altura | Texto codificado:http://hl7.org/fhir/ValueSet/ucum-bodylength | cm | Unidade de medida da altura utilizada para medição da altura | |
| 4 | [0..1] | Posição em relação à gravidade | texto codificado: (LOINC -https://loinc.org/8361-8/) | De pé, sentado ou deitado | De acordo com lista LOINC de padronização de informação, determinar como a mensuração foi realizada. (de pé, deitado, sentado) | |
| 4 | [0..1] | Origem da medição | texto codificado:https://loinc.org/3138-5/ | Medido (3137-7); Relatado (3138-5) | Informar se a altura foi aferido no atendimento ou relatado. | |
| 3 | [0..1] | Perímetro cefálico | Caracteres numéricos | Quantidade indicada de 0 a 100 | ||
| 4 | [1..1] | Unidade de medida do perímetro cefálico | Texto codificado:http://hl7.org/fhir/ValueSet/ucum-bodylength | cm | Unidade de medida utilizada para medição do perímetro cefálico | |
| 3 | [0..1] | Circunferência abdominal | Caracteres numéricos | Quantidade indicada em cm | ||
| 4 | [1..1] | Unidade de medida da Circunferência Abdominal | Texto codificado:https://loinc.org/8281-8/ | cm | Unidade de medida utilizada para medição da Circunferência Abdominal | |
| 2 | [0..1] | Informações adicionais | Texto livre | |||
| 3 | [0..1] | DUM (Data da Última Menstruação) | Data | Conforme ISO 8601 | ||
| 3 | [0..1] | Idade gestacional | Caracteres numéricos | Quantidade indicada em dias ou semanas | ||
| 4 | [1..1] | Unidade de medida da Idade Gestacional | texto codificado | dias ou semanas gestacionais | Unidade de medida de tempo usada no campo Idade Gestacional | |
| 3 | [0..1] | Quantidade de gestas prévias | Caracteres numéricos | Quantidade indicada de 0 a 99 | ||
| 3 | [0..1] | Quantidade de Partos | Caracteres numéricos | Quantidade indicada de 0 a 99 | ||
| 3 | [0..1] | Quantidade de Abortos | Caracteres numéricos | Quantidade indicada de 0 a 99 | ||
| 3 | [0..1] | Tipo de aleitamento materno para crianças até 2 anos | Texto Codificado: Exclusivo; Predominante; Complementado; Inexistente | |||
| 3 | [0..N] | Exposição à substâncias | ||||
| 4 | [0..N] | Uso de álcool, tabaco e outras substâncias nos últimos 3 meses | ||||
| 5 | [0..1] | Substância | Texto codificado: Derivados do tabaco; Bebidas alcoólicas | |||
| 5 | [0..1] | Outras substâncias não especificadas | Texto livre | |||
| 5 | [0..1] | Frequência nos últimos 3 meses | Texto codificado: Nunca; Mensalmente; 2 ou mais vezes ao mês; Semanalmente; Diariamente ou quase todos os dias | |||
| 1 | [1..N] | Problemas / diagnósticos avaliados | Informações sobre a condição de saúde, lesão, deficiência ou qualquer outra questão que afete o bem-estar físico, mental ou social de um indivíduo. Identificadas em um contato assistencial. Para fins de documentação clínica com este dado, o problema e o diagnóstico são considerados como um continuum, com níveis crescentes de detalhes e evidências de suporte geralmente fornecendo peso para o rótulo de 'diagnóstico'. Nesse campo, não é necessário classificar a condição como 'problema' ou 'diagnóstico'.(adaptado do conceito de Problema/Diagnóstico do Clinical Knowledge Manager/OpenEHR). | |||
| 2 | [1..1] | Código do diagnóstico/Problema | Texto codificado por terminologia externa: | Código do diagnóstico/Problema detectado (ex: Z47; M52.3;...) | ||
| 2 | [1..1] | Terminologia que descreve o diagnóstico / problema | texto codificado: | CID ; CIAP | Identificador da terminologia que será utilizada para informar os problemas/diagnósticos avaliados. | |
| 2 | [0..1] | Categoria do diagnóstico | Texto Codificado: | Principal. Secundário | Condição estabelecida após estudo de forma a esclarecer qual o mais importante ou principal motivo responsável pela demanda do contato assistencial. O diagnóstico primário reflete | |
| achados clínicos descobertos durante a permanência do indivíduo no estabelecimento de saúde, podendo, portanto, ser diferente do diagnóstico de admissão. (Port. nº 1.324/SAS/MS/2014) | ||||||
| 2 | [0..1] | Estado de resolução do problema | Texto codificado | Ativo Recorrente Recidiva Inativo Remissão Resolvido | ||
| 2 | [0..1] | Nota | Texto livre | |||
| 1 | [0..N] | Alergia e/ou reação adversa | Reatividade alterada a um antígeno pode resultar em reações patológicas consequentes à exposição subsequente àquele antígeno particular. | |||
| 2 | [1..1] | Categoria do agente causador da alergia ou reação adversa | Texto codificado: | Alimento Medicação Fator Externo/Ambiental Biológico | ||
| 2 | [1..1] | Agente/substância específica | Texto Codificado CBARA, CATMAT, Lista vacinas PNI | |||
| 2 | [0..1] | Manifestação | Texto codificado: CBARA | |||
| 2 | [0..1] | Grau de certeza | Texto codificado: | Não Confirmado Confirmado Refutado Cancelado por informação errada | ||
| 2 | [0..1] | Criticidade | Texto codificado: | Alta Baixa Indeterminada | Uma indicação do potencial de danos nos órgãos críticos do sistema ou consequência de ameaça à vida. | |
| 2 | [0..1] | Data da instalação da reação adversa | Data | Conforme ISO 8601 | ||
| 2 | [0..1] | Evolução da alergia/reação adversa | Texto livre | |||
| 1 | [0..N] | Procedimento (s) realizado (s) ou solicitado (s) | ||||
| 2 | [1..1] | Terminologia que descreve o procedimento | Identificador único do Objeto. Texto codificado: SIGTAP, CBHPM ou TUSS | Identificador da terminologia que será utilizada para informar procedimento (s) realizado (s) ou solicitado (s). | ||
| 3 | [1..1] | Nome do procedimento | Texto codificado por terminologia externa: SIGTAP, CBHPM ou TUSS | Ação de saúde realizada no indivíduo durante o contato assistencial. (número TUSS, ex.) | ||
| 3 | [1..1] | Status do procedimento | Texto codificado: | Pré-procedimento; Em andamento; Não Realizado; Suspenso; Cancelado; Completado; Desconhecido; Entrada com erro. | Mais usado para procedimentos médicos de saúde | |
| 3 | [0..1] | Resultado ou observações do procedimento | Texto livre | |||
| 1 | [1..1] | Prescrição no atendimento | Seção | |||
| 2 | [0..1] | Medicamentos prescritos no atendimento (não estruturado) | ||||
| 3 | [1..1] | Descrição da prescrição | Texto livre | Descrição da prescrição de medicamentos de forma livre, em texto, podendo ter vários medicamentos no mesmo texto. O profissional prescritor deverá descrever todos os campos necessários a uma prescrição, entre outros elementos relevantes. | ||
| 2 | [0..1] | Medicamentos prescritos no atendimento (estruturado) | ||||
| 3 | [1..1] | Terminologia que descreve o medicamento | Texto codificado | Criar Code System CS BRTerminologiaMedicamentos | ||
| Lista de registro de medicamentos da ANVISA | ||||||
| Ontologia Brasileira em Saúde (OBS) | ||||||
| Catálogo de Materiais do Governo Federal (CATMAT) | ||||||
| 4 | [1..N] | Medicamento | Texto codificado por terminologia externa | Indica o nome do princípio ativo, concentração, unidade de medida e forma farmacêutica do medicamento prescrito. | ||
| 5 | [1..1] | Via de administração | Texto codificado por terminologia externa | Code System - Via de administração (Simplifier RNDS) - está incompleto (incluir lista OBM?) | ||
| 5 | [1..1] | Posologia | ||||
| 6 | [0..1] | Posologia não estruturada | Texto livre | Descrição da posologia de medicamento de forma livre, em texto. O profissional prescritor | ||
| deverá descrever todos os campos necessários a uma posologia, entre outros elementos relevantes. | ||||||
| 6 | [0..1] | Posologia estruturada | ||||
| 7 | [1..1] | Quantidade da Dose | Caracteres numéricos | Quantidade da unidade de consumo do medicamento prescrito a cada dose. | ||
| 7 | [1..1] | Unidade de consumo da dose | Texto codificado por terminologia externa | Unidade de consumo do medicamento prescrito (ex.: comprimido, cápsula, aplicação, mL, gota, copo dosador, infusão etc.). | Criar CodeSystem unidade de consumo | |
| 7 | [1..1] | Frequência de uso do medicamento | ||||
| 8 | [1..1] | Dose única | Boleano | Sim; Não (verdadeiro/falso) | ||
| 8 | [0..1] | Uso contínuo | RN09: preenchido obrigatoriamente se "Dose Única" = não/falso. | |||
| 9 | [0..1] | Uso se necessário | Boleano | Sim; Não (verdadeiro/falso) | ||
| 10 | [1..1] | Descrição da necessidade de uso do medicamento | Texto livre | Descrição de uso do medicamento indicado para o caso de uma necessidade específica (ex.: dor, febre, após tratamento etc.) | ||
| 9 | [0..1] | Intervalo em horas de cada dose do medicamento | Caracteres numéricos | Intervalo, em horas, de cada uso do medicamento | ||
| 9 | [0..1] | Frequência de doses do medicamento | ||||
| 10 | [1..1] | Repetições de dose para uma mesma unidade de tempo | Caracteres numéricos | Número de doses a cada uso do medicamento (ex.: 1x, 2x, 3x 4x etc.) | ||
| 10 | [1..1] | Intervalo entre doses | Caracteres numéricos | Descritor quantitativo da unidade de tempo entre doses | ||
| 10 | [1..1] | Unidade de tempo entre doses | Texto codificado | Unidade de tempo entre doses (ex.: hora, dia, semana, mês etc.). | UCUM | |
| 9 | [0..1] | Turno | ||||
| 10 | [1..1] | Turno do dia | Texto codificado | Manhã, tarde, noite. | CodeSystem turno do dia (criar) | |
| 10 | [1..1] | Intervalo entre doses | Caracteres numéricos | Descritor quantitativo da unidade de tempo entre doses | ||
| 10 | [1..1] | Unidade de tempo entre doses | Texto codificado | Unidade de tempo entre doses (ex.: hora, dia, semana, mês, bimestre, trimestre, quadrimestre, semestre, ano). | UCUM | |
| 7 | [0..1] | Quantidade de medicamento prescrito | Colocar no texto do MI as ocasiões nas quais o campo é obrigatório (controlados, antibióticos, canabidiol e todos sobre prescrição médica) | |||
| 8 | [1..1] | Quantidade a ser dispensada por atendimento | Caracteres numéricos | Tanto para dose única quanto uso contínuo | ||
| 8 | [1..1] | Unidade de medida do medicamento | Texto codificado | Unidade de medida do medicamento prescrito (ex.: comprimido, cápsula, frasco, caixa etc.). | Criar CodeSystem unidade de medida do medicamento | |
| 7 | [0..1] | Duração de uso do medicamento | Caracteres alfanuméricos | Duração conforme ISO 8601 | ||
| 7 | [0..1] | Total do tratamento | Caracteres numéricos | Quantidade total de medicamento prescrito. | ||
| 7 | [0..1] | Orientações sobre o uso do medicamento | Texto livre | |||
| 4 | [1..1] | Status do uso do medicamento | texto codificado: Ativo, Completado, Entrada com erro; Pretendido; Em pausa; Desconhecido; Não realizado | Informação sobre o uso da medicação por parte do paciente ou outro profissional. (pode ser auto declarado ou referido). | ||
| 1 | [0..1] | Plano de cuidados, instruções e recomendações (na alta) | ||||
| 2 | [1..1] | Descrição do plano de cuidados, instruções e recomendações | Texto livre | |||
| 1 | [0..1] | Dados do desfecho | ||||
| 2 | [0..1] | Desfecho | Texto codificado: Alta Clínica; Encaminhamento; Transferência; Retorno; Alta Voluntária; Ordem Judicial; Evasão; Óbito; Permanência | Caracteriza o motivo de conclusão do atendimento. | ||
| 2 | [0..1] | Outras informações | Texto livre | |||
| 1 | [0..1] | Informações Adicionais/Complementares | ||||
| 2 | [1..1] | Descrição das informações | Texto livre |